تكتب بماء ورد ومسك وزعفران على ورقة صغيرة مستطيلة طاهرة غير مسطرة بعد بسم الله الرحمن الرحيم :
هذه الحروف بسطر واحد ( و ا ل س م ا ء رف ع ه ا و و ض ع ا ل م ي ز ا ن )
ويمضغها المريض ويمتصها رويدا رويدا ثم يبلعها وتكرر العمل لمدة أسبوع وتحصن المريض من أول مرة بأحد التحاصين المجربة القوية من أول يوم وتقرأ له سورة البقرة لمدة ثلاثة أيام على ماء ويغتسل به ويفرغ الماء بمكان طاهر (حوض ورد ...الخ ) خارج منزل المريض وكن على قناعة أنه ليث بعد ثلاثة أيام بإذن الله والله الموفق وهو الفعال وهو الطبيب والحمد لله وحده....
